(一)名稱(chēng)
應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。
(二)法定代表人
于法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,法人機(jī)構(gòu)代表人為診所法定代表人。
(三)地址
為診所所在的具體地址。
(四)主要負(fù)責(zé)人
1.個(gè)人舉辦診所的,應(yīng)填寫(xiě)舉辦人身份證姓名;
2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任)的負(fù)責(zé)人,應(yīng)填寫(xiě)負(fù)責(zé)人身份證姓名。
(五)所有制形式
1.個(gè)人舉辦診所的,所有制形式為私人所有制;
2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式(國(guó)有、集體、股份、私有等)確定。
(六)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)
分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),由申請(qǐng)人自行選擇。
(七)備案編號(hào)
(八)診療范圍
1.診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。
2.診所僅配備具有中醫(yī)(專(zhuān)長(zhǎng))醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)(專(zhuān)長(zhǎng))醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案,包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和病證范圍。
3.診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)(專(zhuān)長(zhǎng))醫(yī)師,診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)(專(zhuān)長(zhǎng))醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。
(九)備案機(jī)關(guān)
為診所所在地縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)。
(十)備案日期
為中醫(yī)藥主管部門(mén)發(fā)放《中醫(yī)診所備案證》的時(shí)間。
說(shuō)明
信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交的材料之一,個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所,均需填寫(xiě)此表。
二、具體填寫(xiě)項(xiàng)目說(shuō)明
(一)診所名稱(chēng)
應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。
(二)診所地址
為診所所在的具體地址。
(三)法人名稱(chēng)
舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書(shū)標(biāo)識(shí)的名稱(chēng)。個(gè)人舉辦診所的,不填寫(xiě)此項(xiàng)。
(四)法人資質(zhì)證明編號(hào)
包括事業(yè)單位法人證書(shū)、企業(yè)法人證書(shū)和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書(shū)等。個(gè)人舉辦診所的,不填寫(xiě)此項(xiàng)。
(五)法定代表人
法人機(jī)構(gòu)舉辦診所,法定代表人應(yīng)填寫(xiě)法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所的,不填寫(xiě)此項(xiàng)。
(六)主要負(fù)責(zé)人
個(gè)人舉辦診所的,應(yīng)填寫(xiě)舉辦人身份證姓名。
法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任)的診所負(fù)責(zé)人,并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求。
(七)診所房屋平面布局圖
指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí),并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。