《病歷書寫基本規(guī)范》 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)認(rèn)可書、麻醉認(rèn)可書、輸血知情認(rèn)可書、特殊體檢（特殊）認(rèn)可書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助體檢報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像體檢資料、病理資料等。

拿到一份懷孕的B超單，首先看宮內(nèi)有無(wú)孕囊、胚芽和胎心。如果有胚芽胎心則確定是宮內(nèi)懷孕。看宮腔周圍有無(wú)液性暗區(qū)，也就是宮腔積血，若有宮腔積血，則是先兆流產(chǎn)，需進(jìn)行相關(guān)。看胚芽大小是否予孕周相符，確定預(yù)產(chǎn)期是否需要糾正。若B超提示宮內(nèi)無(wú)孕囊，觀察雙側(cè)附件有無(wú)包塊，如雙側(cè)附件有包塊，需高度警惕宮外孕可能。除B超結(jié)果外，需結(jié)合血HCG和孕酮，判斷胚胎發(fā)育情況。

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疾病診斷證明書一般是具有職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生簽字，由院收費(fèi)處蓋章后方能生效，特殊疾病證明書必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的?？漆t(yī)生簽字。由醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效，同時(shí)開(kāi)診斷書的醫(yī)生應(yīng)對(duì)所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任，另外診斷證明書的內(nèi)容都有病歷記載。要對(duì)身體做詳細(xì)的檢查來(lái)診斷。