住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時內(nèi)入出院 記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后 24 小時內(nèi)完 成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。

怎么開抑郁癥診斷證明？

1、對于抑郁癥的診斷，一般正規(guī)的大醫(yī)院是會通過三個因素來診斷的，主要是觀察是否出現(xiàn)抑郁癥的癥狀，常見的癥狀包括有情緒低落、頭暈胸悶、興趣減少或喪失、思維反應(yīng)變得遲緩、注意力以及記憶力都有減退、胃口變差、活動減少、睡眠質(zhì)量不佳容易驚醒等。

2、第二是從病程方面看，一般認為超過2個月，沒有明顯誘發(fā)心境低落的現(xiàn)實事件；第三則是使用量表，量表主要是用于確定患者目前狀況的測試表，而常見的量表有SCL－90、SDS、SAS等測試量表，根據(jù)后所得分數(shù)可以分為輕度、中度或者重度，當確診之后醫(yī)生就可以開具患有抑郁癥的證明了。

3、當確診患有抑郁癥之后，就要立刻進行，這樣才能避免病癥繼續(xù)加重，出現(xiàn)嚴重的不良后果，目前在抑郁癥方面，大多數(shù)醫(yī)院都會給以一定的，配合心理輔導(dǎo)和，另外有研究表明，體育鍛煉與抑郁有密切的關(guān)系，經(jīng)常鍛煉可使人情緒穩(wěn)定，所以有抑郁癥的患者應(yīng)適當進行運動鍛煉。

住院病歷主要由以下內(nèi)容構(gòu)成：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

免訓(xùn)申請

____________學(xué)院21級____________專業(yè)學(xué)生__________，學(xué)號__________，因_____________原因，特申請免訓(xùn)。本人承諾：免訓(xùn)期間，嚴守學(xué)校紀律，服從學(xué)校安排。

現(xiàn)將免軍訓(xùn)證明附后，懇請學(xué)校武裝部批準。

本人簽名：__________

本人電話：__________

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