住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治 療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

免訓(xùn)申請(qǐng)

____________學(xué)院21級(jí)____________專(zhuān)業(yè)學(xué)生__________，學(xué)號(hào)__________，因_____________原因，特申請(qǐng)免訓(xùn)。本人承諾：免訓(xùn)期間，嚴(yán)守學(xué)校紀(jì)律，服從學(xué)校安排。

現(xiàn)將免軍訓(xùn)證明附后，懇請(qǐng)學(xué)校武裝部批準(zhǔn)。

本人簽名：__________

本人電話(huà)：__________

年 月 日

B超單超聲波檢查報(bào)告，B超單是由醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)具體患者的超聲波檢查結(jié)果生成的文件。

B超單是通過(guò)超聲波技術(shù)進(jìn)行檢查后，由超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師撰寫(xiě)的報(bào)告。它包含了對(duì)檢查部位的詳細(xì)描述、發(fā)現(xiàn)的異常情況以及可能的診斷建議。

如果您需要獲取您個(gè)人的B超單，您可以聯(lián)系您接受B超檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生辦公室。他們會(huì)提供您的具體報(bào)告副本或?yàn)槟忉尯陀懻搱?bào)告的內(nèi)容。

請(qǐng)注意，B超單通常包含專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的描述，對(duì)于準(zhǔn)確理解和解釋報(bào)告的內(nèi)容，蕞好咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或超聲醫(yī)師。他們可以根據(jù)您的具體情況，提供更詳細(xì)和準(zhǔn)確的解釋和建議。

病歷是醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的，具有重要的法律效力。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)生和病人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄和保管病歷，確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。同時(shí)，病人和醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)了解病歷的法律意義和作用，妥善處理和利用病歷，維護(hù)自己的合法權(quán)益。