入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責,取得患者的信任和協(xié)作,詢問時既要又要抓住重點;應實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關寫明科室。(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。
體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統(tǒng)順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。
1. 復制病歷的權利主體: [1]
(1) 患者本人或者其代理人;
(2) 死亡患者近親屬或其代理人;
(3) 保險機構;
(4) 因辦理案件需要的公安、司法機關專職人員。除此之外,其他人無權復制患者病歷。