病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料,經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、、護(hù)理的過(guò)程,對(duì)預(yù)后的估計(jì),以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見(jiàn)。病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄,記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò),醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、、理化檢查,直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況。因此,病歷既是病情的實(shí)際記錄,也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。
一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話,入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫(xiě)要求:(1)年齡要寫(xiě)明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”,不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別,如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村,城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼;工廠寫(xiě)到;車(chē)間、班組,機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。(4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。
系統(tǒng)回顧:按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。(1)呼吸系統(tǒng):有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。(2)循環(huán)系統(tǒng):有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。(3)消化系統(tǒng):有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。(5)造血系統(tǒng):有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。(7)神經(jīng)系統(tǒng):有無(wú)、眩暈、、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。(8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。
復(fù)制病歷的具體步驟:
(1) 申請(qǐng)人提出申請(qǐng),提交有關(guān)證明材料,如患者本人及其代理人申請(qǐng),應(yīng)提供其有效身份證明及關(guān)系證明;申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件。
(2) 審核申請(qǐng)并提供復(fù)制。受理申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的時(shí)限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)職人員同志負(fù)責(zé)保管門(mén)(急)診病歷保管的部門(mén)或病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。
(3) 在復(fù)印病歷的首頁(yè)及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認(rèn)章,其他病歷可加蓋騎縫章。