大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計劃中的全部記錄和總結,它反應了疾病的全過程,包括病人的發(fā)病,病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定和預防措施的依據(jù)。
病理報告的內(nèi)容可以分為肉眼觀察、鏡下觀察、診斷報告和臨床建議等四部分。
1、肉眼觀察:對活檢組織大體觀察進行的描述,包括活檢組織的大小、體積、顏色、病變部位、可疑腫物的形狀和邊緣有無包膜等。2、鏡下觀察:可觀察到的組織細胞的結構、特點進行描述,若發(fā)現(xiàn)有異常,醫(yī)生會給出建議。3、診斷報告:活檢結果為良性或惡性,若為惡性,醫(yī)生根據(jù)切片的觀察,確定惡性腫瘤的嚴重程度。若為良性,會說明此結果對病人的未來有無影響,腫瘤有無惡變的可能性。4、臨床建議:醫(yī)生會根據(jù)活檢結果提出建議,如還需要做哪些檢查、哪項結果需要完善等。
B超檢查的范圍很廣,不同的檢查部位,檢查前的準備亦不相同。①腹部檢查:包括肝、膽、胰、脾及腹腔等。一般應該空腹檢查,因為進食后,胃及腸道產(chǎn)生氣體,影響超聲的穿透,空腹檢查效果。②婦科檢查:應該飲水憋尿,當膀胱充盈后,擠開腸管,讓超聲更好的穿透到盆腔,清晰的顯示子宮及卵巢的正常與異常。③泌尿系檢查:應該多飲水,當膀胱充盈后,內(nèi)部的結石、腫瘤、息肉等,即能更好的顯示。④體表腫物及病變:可以即時檢查,一般無需特殊準備。⑤心臟及四肢血管檢查,亦無需準備。
醫(yī)學診斷證明書的基本內(nèi)容:患者姓名、年齡、性別、門診號/住院號;診斷名稱;病情介紹(接診時間、主訴、診療經(jīng)過,療效、目前狀況等出院病人還應注明出院時間);醫(yī)生建議(指后續(xù)措施,病休、康復建議等);醫(yī)生簽名和開具日期。