大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計(jì)劃中的全部記錄和總結(jié)，它反應(yīng)了疾病的全過程，包括病人的發(fā)病，病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計(jì)劃。完整病歷是確定診斷、制定和預(yù)防措施的依據(jù)，也是臨床、教學(xué)、科學(xué)研究的真實(shí)可靠的素材，更是重要的法律依據(jù)。編寫系統(tǒng)而完整的病歷是醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能，臨床醫(yī)師必須努力學(xué)習(xí)，以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，進(jìn)行病歷的采集和編寫。

包括：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，郵政編碼，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史采集時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：

（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。

（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。

（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 。

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 。

醫(yī)院病歷證明是很重要的醫(yī)療文書，記載病人的姓名，年齡，性別，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，臨床診斷，原則，病程記錄，**醫(yī)師查房記錄，會(huì)診記錄，檢查化驗(yàn)記錄，病人醫(yī)囑及用藥記錄，是患者的重要文件，是需要長期保存的，在住院期間，醫(yī)生開寫醫(yī)囑寫病歷，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記錄護(hù)理信息，這是過程的重要記錄及憑證，所以不僅對(duì)醫(yī)生重要，而且對(duì)患者也很重要。 這個(gè)病歷證明是患者報(bào)銷的重要依據(jù)，也是醫(yī)保部門審核患者費(fèi)用是否合理，是否拒付的重要依據(jù)，還是醫(yī)生護(hù)士活動(dòng)的記錄，這是非常重要的。