病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書(shū)寫(xiě)與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開(kāi)闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^(guò)對(duì)病歷的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
關(guān)鍵字：過(guò)程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學(xué)/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險(xiǎn)）
門(mén)診病歷1、門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。
2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱(chēng)分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。
3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。
4、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。
5、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。
6、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。
7、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。
8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。
9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
做B超檢查前注意事項(xiàng)：
1．心臟超聲：應(yīng)休息片刻后脫鞋平臥于檢查床上，解開(kāi)上衣鈕扣，暴露胸部，讓醫(yī)生檢查。
2．消化系超聲：探測(cè)易受消化道氣體干擾的深部器官時(shí)，需空腹檢查或作嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。如腹腔的肝、膽、胰的探測(cè)前3日禁食牛奶、豆制品、糖類(lèi)等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1天晚吃清淡飲食，當(dāng)天需空腹禁食、禁水。病人如同時(shí)要作胃腸、膽道X線造影及胃鏡檢查時(shí)，超聲波檢查應(yīng)在X線造影前進(jìn)行，或在上述造影3天后進(jìn)行。
3．?huà)D科檢查：如檢查盆腔的子宮及其附件、膀胱、等臟器時(shí)，檢查前需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時(shí)飲開(kāi)水1000毫升左右，檢查前2～4小時(shí)不要小便。
4．孕期檢查：懷孕期間應(yīng)注意不要濫查B超，可能致胎兒畸形。醫(yī)院在收取這些費(fèi)用后，有責(zé)任、有義務(wù)告訴孕婦及家人，待產(chǎn)小孩除了衛(wèi)生部要求必須檢出的畸形之外，到底還存在哪些缺陷。對(duì)這些缺陷，若醫(yī)院沒(méi)有檢查出，或者沒(méi)有履行告知義務(wù)，醫(yī)院就是失職，就應(yīng)該承擔(dān)一定的責(zé)任。要是在做完B超的前提之下，使孩子出生后醫(yī)院才告訴耳朵等部位有缺陷，則對(duì)生育者來(lái)說(shuō)是一種極大的傷害。
5．眼：檢查時(shí)將被檢眼閉合，非受檢眼平視天花板，下頜微微上翹，使瞳孔位于中心位置。檢查中不要揉眼，以免檢查用的油性液體流入眼內(nèi)，損傷眼睛。
醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)是由醫(yī)院開(kāi)具的，住院收據(jù)開(kāi)票信息包括醫(yī)院名稱(chēng)、診療項(xiàng)目、金額等。主要是為了記錄患者在醫(yī)院的診療、、住院等費(fèi)用。主要用于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、個(gè)人所得稅抵扣等方面。
醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)診斷證明的原則：醫(yī)師必須親自診查患者并有醫(yī)院的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果后方可出具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)。醫(yī)學(xué)診斷書(shū)應(yīng)客觀、，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理意見(jiàn)也應(yīng)在病歷中記載備查。
入院記錄 診斷證明一般只有兩行，行為臨床診斷，對(duì)病人的病情進(jìn)行描述，給予說(shuō)明，第二行為處理意見(jiàn)。 但是開(kāi)具診斷證明的時(shí)候一定要注意，必須是縣級(jí)以上的醫(yī)院出具才具有效果，而且要加蓋醫(yī)療專(zhuān)用章和日期，對(duì)于一些小醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明是不被承認(rèn)的。 許多單位，如果請(qǐng)假就需要診斷證明，可見(jiàn)，診斷證明對(duì)于我們的生活和工作來(lái)說(shuō)還是非常重要的。 雖然診斷證明只有廖廖的幾十個(gè)字，但是它的作用卻不小，對(duì)于調(diào)劑我們的工作時(shí)間具有非常重要的作用。
