就診日期：

主訴：

現(xiàn)病史：

以往史：

遺傳史：

過(guò)敏史：

輔助檢查：

體格檢查

初步結(jié)果：

建議：

醫(yī)生：

病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件，并在復(fù)印件背后由病人親筆寫(xiě)的授權(quán)委托書(shū)，委托書(shū)載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明，但更重要的戶(hù)籍證明，證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書(shū)。

法律分析：病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報(bào)告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請(qǐng)假專(zhuān)用的證明，去醫(yī)院看病掛號(hào)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的病情會(huì)給你開(kāi)。

法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 第五十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，給予警告;對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū)：

(一)承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)沒(méi)有正當(dāng)理由，拒絕進(jìn)行尸檢的;

(二)涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料的。

寫(xiě)病假病例單時(shí)，應(yīng)遵循以下步驟：

標(biāo)題。居中寫(xiě)標(biāo)題“病假條”或“病假單”，這是所有應(yīng)用文的通用要求。

稱(chēng)謂。頂格寫(xiě)稱(chēng)謂，即向誰(shuí)請(qǐng)假，注意應(yīng)加上其職務(wù)，以示尊重。

正文。第二行空兩格開(kāi)始寫(xiě)正文，寫(xiě)明病假原由，這個(gè)地方要實(shí)事求是，否則后果自負(fù)。

病假起止時(shí)間。這個(gè)非常重要，必須寫(xiě)明確。

假期去向。寫(xiě)明假期所去方向，聯(lián)系方式（能時(shí)間聯(lián)系上你的聯(lián)系方式），聯(lián)系人。

祝福對(duì)方。這個(gè)是所有公文里表示對(duì)對(duì)方的友好。

請(qǐng)假習(xí)慣用語(yǔ)。后加上請(qǐng)假習(xí)慣用語(yǔ)“請(qǐng)批準(zhǔn)”、“請(qǐng)予批準(zhǔn)”等。

簽名。病假人簽名。

時(shí)間。寫(xiě)明寫(xiě)病假條的時(shí)間。