初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

醫(yī)療方面：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

診斷書和出院證明丟了可以補(bǔ)辦。對(duì)于出院證明和診斷書不見，醫(yī)院一般有存檔的?？梢陨暾?qǐng)醫(yī)院補(bǔ)辦，一般醫(yī)院都會(huì)補(bǔ)辦的。帶上你的身份證，去醫(yī)院醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦打印資料。擴(kuò)展資料：出院診斷證明書,是經(jīng)過后已經(jīng)康復(fù)的證明。診斷書，應(yīng)該是一般意義的健康體檢，經(jīng)過檢查后給出的確定診斷。

住院流程

1.患者住院，必須有門診醫(yī)生或病房經(jīng)治醫(yī)生給您開出入院通知單；

2.攜帶入院通知單到一樓大廳住院結(jié)算處辦理住院手續(xù)，保管好交費(fèi)收據(jù)以備出院結(jié)帳時(shí)用；

3.接診新入院患者的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病室內(nèi)；

4.患者安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情向患者介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時(shí)協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；

5.患者入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃