病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽(yáng)性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。

入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。

（六）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。