連建偉，全國名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師、教授，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗豐富。特別對的，常以經(jīng)論為指導，察脈辨證，熟練運用歷代名方化裁，具有很好的療效?，F(xiàn)選連建偉驗案1例，以饗同仁。

后世醫(yī)學對溫膽湯的命名有多種不同的理解。如《醫(yī)方集解》云：“溫膽湯治不眠，用二陳加枳實、竹茹二味，皆涼藥，乃以涼胃經(jīng)之熱，非以溫膽經(jīng)之寒也。其以溫膽名湯者，以膽欲不寒、不燥常溫耳。”南宋陳無擇在其《三因極一病證方論》第十卷“驚悸證治”條下亦載有溫膽湯，此方主治由“大病后，虛煩，不得眠”擴展到“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”等癥。觀其主治，已從“膽寒”變?yōu)椤靶奶撃懬印保⒚鞔_提出其病變機制為“氣郁生涎，涎與氣搏”，“涎”即后世所謂“痰”。這一改變與當今溫膽湯的臨床應用較一致，其組成與《備急千金要方》載的溫膽湯已有所變化，即在原方基礎(chǔ)上，加茯苓、大棗，將生姜的用量由原來的四兩減為五片。

寒熱并調(diào)，辛開苦降，各司其屬

胃為陽土，其病多實多熱；脾為陰土，病多虛多寒。然脾胃病變并不全部表現(xiàn)為單純的寒證或熱證，往往多為寒熱錯雜的復雜病變。如既有胃脘冷痛、嘔吐清涎，又兼見大便滯而不爽、肛門灼熱下墜的上寒下熱證；或為、便溏，又有口臭口瘡、胃脘灼熱之上熱下寒證。因此，在診治中須“瑾守病機，各司其屬”，不可顧此失彼。

對于寒熱錯雜者，連老強調(diào)須詳察病機，寒熱共調(diào)，方符合脾喜溫燥、胃喜涼潤的特性。當脾受濕困、胃為熱擾之際，常用辛開苦降法燥脾清胃，以半夏瀉心湯為，寒熱互用以和其陰陽，辛苦并進以調(diào)其升降，如此則“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”。如泛嘔清水甚者改用生姜瀉心湯；脾虛審者，則取用甘草瀉心湯，佐以茯苓以增健脾化濕之功。若邪熱內(nèi)陷、痰濁蘊結(jié)而“心下滿痛”者，投以小陷胸湯以降痰火、利氣機。連老指出，寒熱錯雜證，不可拘泥于一法一方，當求本論治，隨證加減。實熱盛者，適當重用黃芩、黃連，少用干姜，酌加車前子、金錢草、虎杖清熱利濕；寒濕盛，重用干姜，少用連，佐以蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕；熱毒亢，加蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮清熱；兼食積者，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽?！爸负文妫S證治之”，雖藥有增損，然寒熱并調(diào)、辛開苦降之旨不變，“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

統(tǒng)籌攻補，補而勿滯，瀉而勿損

經(jīng)云：“陽道實，陰道虛?！逼橹陵幹K，其病多虛；胃為陽熱之腑，其病多實。脾虛證治以健脾補氣、溫中散寒之法，常用四君、理中之輩。胃實證治以瀉熱、通下、降氣、消導之法，常用白虎、承氣之類。連老強調(diào)，脾胃病往往虛實夾雜較多，臨證不可一概而論。脾虛或兼有濕濁、濕熱之實，胃實或亦有氣陰之虛。因此，久病或老年體虛病者，每見寒熱虛實夾雜，治當寒溫并調(diào)，虛實同顧，攻補兼施。

脾胃虛證，常以甘藥補之，然須把握氣機之升降，分清氣虛氣滯之不同。甘味之品易滯氣生滿、助濕生痰，常配伍陳皮、佛手、木香、蘇梗等導滯又甘能生濕，妨礙運化，凡因濕濁、飲邪阻滯中焦引起的嘔吐痞滿證，當忌用甘藥。胃陰虛正忌滋膩壅塞之劑，宜清補、平補，以達胃健納旺之目的，常用沙參、麥冬、石斛、玉竹、扁豆之類，補而不膩。如用熟地等滋膩補藥時，常酌加陳皮、砂仁、木香等健脾之品，以防粘膩呆滯脾胃。

若胃火蘊結(jié)、陽明腑實、脾蘊濕熱等實熱證候，運用黃連、大黃、龍膽草之類苦寒之藥，須詳加辨證，否則僨事。若為胃氣虛弱，寒凝中焦，誤投苦寒方藥，則傷陽敗胃，或化燥竭陰。此外，胃喜潤惡燥，對于木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等辛香溫散之輩，雖有散結(jié)消痞之功，用于脾胃氣滯、濕阻、食積等證，但若久用重用，也必耗傷胃氣。干姜、附子、肉桂等辛熱溫燥之品，雖有溫中散寒之力，然亦不可用之太過，謹防胃之陰津受耗。攻伐之劑，多為峻烈之品，祛邪之力猛，然傷胃之慮亦深，故常佐以草、棗和緩之藥，顧護胃氣，中病即止，使病退而胃不傷。