《病歷書寫基本規(guī)范》

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項(xiàng)目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

法律分析：診斷證明

患者姓名：李某 ，性別男 ，年齡33 歲，身份證號(hào)：××××××，家住××市××區(qū)，由于飲食不注意，于2019年12月20日住院，于2020 年 1月1日經(jīng)診斷為 腸胃炎，已經(jīng)住院10天，但未完全康復(fù)，身體還很虛弱，不適宜繼續(xù)上學(xué)，如果繼續(xù)上學(xué)，學(xué)校餐廳飲食可能不夠清淡，會(huì)造成反彈，此病需要有人在身邊照顧，發(fā)生問題需緊急送往醫(yī)院建議服用適當(dāng)后須適當(dāng)在家休息，本院為正規(guī)三甲醫(yī)院，情況屬實(shí)，特此證明。

×××××××

xxxx年x月x日

法律依據(jù)：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第二十六條有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同，但是應(yīng)當(dāng)提前三十日以書面形式通知?jiǎng)趧?dòng)者本人：（一）勞動(dòng)者患病或者非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作的；（二）勞動(dòng)者不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作的；（三）勞動(dòng)合同訂立時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原勞動(dòng)合同無法履行，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商不能就變更勞動(dòng)合同達(dá)成協(xié)議的。

醫(yī)院的病歷是作為法律資料留存的，如果沒有病理性原因，醫(yī)院是不會(huì)給你出具病歷證明的。那怎樣可以開具病例證明呢?首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復(fù)印病歷，讓當(dāng)時(shí)的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號(hào)，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

住院證明一般包括住院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單和出院證。現(xiàn)在的電子病歷都是保存一定時(shí)間后，要打印病史，還要打印出院證明。如果病例是手寫的，你可以去看主治醫(yī)生，說明原因再寫一份。只要你住過院，醫(yī)生就會(huì)給你一張住院證明。向醫(yī)生明確表示自己要住院證明，醫(yī)生就會(huì)給，沒有醫(yī)生不愿意給自己住院的病人住院證明。