新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料：

1.住院患者的病程記錄、會(huì)診意見等病歷資料原件；

2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等病歷資料原件；

3.對(duì)醫(yī)療器械、藥品等物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。

病房、門診、急診的患者會(huì)有一個(gè)“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫明休息多長(zhǎng)時(shí)間。辦理好費(fèi)用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。