病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術后三天每天至少記錄一次;對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

醫(yī)院為申請人者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄出院 記來、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊市療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制:復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。

醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。