病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料：

1.住院患者的病程記錄、會診意見等病歷資料原件；

2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單等病歷資料原件；

3.對醫(yī)療器械、藥品等物品、實物作出的檢驗報告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。

醫(yī)院病歷保存多久？

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1.住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任;

2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年;

3.由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。

病假開證明的方法是：

1、要請病假可以拿著病歷找醫(yī)院門診辦公室去寫疾病證明，且應(yīng)當由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章；

2、其中病例證明中應(yīng)當包括醫(yī)院名稱、疾病證明書、患者姓名、性別、年齡、門診號、住院號等、工作單位、診斷情況、就診科室、醫(yī)囑及建議、醫(yī)師簽字以及年月日；

3、另外要注意，未蓋病假證明專用章無效。同時應(yīng)該要注明請病假的天數(shù)。