病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

診斷證明書怎么寫？ 1、檢查診斷為： 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，門診隨訪。必須是縣級和縣級以上的醫(yī)院出的證明才會(huì)有效，不要找個(gè)小醫(yī)院寫，一定要加蓋醫(yī)療專用章。日期。每個(gè)醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣，而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個(gè)醫(yī)院都有專用的“疾病診斷證明書” 。

患者本人復(fù)印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費(fèi)?；颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個(gè)月的病歷如全盤復(fù)印下來很可能有相當(dāng)部分是無用的，造成不必要的花費(fèi)，因此復(fù)印前不妨先向?qū)＜易稍円幌?。?fù)印和查封病歷時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)同時(shí)在場，以保證其公平、公開、有效和真實(shí)。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。