病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

復(fù)印病歷需要提供的證件和資料:

①申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

②申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;

③申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

醫(yī)院病歷保存多久？

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1.住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任;

2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年;

3.由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。