病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

怎樣可以開具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復(fù)印病歷，讓當(dāng)時的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

病假開證明的方法是：

1、要請病假可以拿著病歷找醫(yī)院門診辦公室去寫疾病證明，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章；

2、其中病例證明中應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院名稱、疾病證明書、患者姓名、性別、年齡、門診號、住院號等、工作單位、診斷情況、就診科室、醫(yī)囑及建議、醫(yī)師簽字以及年月日；

3、另外要注意，未蓋病假證明專用章無效。同時應(yīng)該要注明請病假的天數(shù)。