新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄出院 記來(lái)、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊市療)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

診斷證明書怎么寫？ 1、檢查診斷為： 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，門診隨訪。必須是縣級(jí)和縣級(jí)以上的醫(yī)院出的證明才會(huì)有效，不要找個(gè)小醫(yī)院寫，一定要加蓋醫(yī)療專用章。日期。每個(gè)醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣，而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個(gè)醫(yī)院都有專用的“疾病診斷證明書” 。

患者本人復(fù)印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費(fèi)。患者住院期間的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個(gè)月的病歷如全盤復(fù)印下來(lái)很可能有相當(dāng)部分是無(wú)用的，造成不必要的花費(fèi)，因此復(fù)印前不妨先向?qū)＜易稍円幌隆?fù)印和查封病歷時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)同時(shí)在場(chǎng)，以保證其公平、公開、有效和真實(shí)。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。