病程記錄包括病情變化、檢查意見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、過(guò)程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(兼)職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

醫(yī)院病歷證明的開(kāi)具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門(mén)，向醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明需要開(kāi)具病例證明的需求。

2.醫(yī)務(wù)人員會(huì)要求患者或患者家屬提供相關(guān)的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時(shí)間等。

3.醫(yī)務(wù)人員會(huì)核對(duì)患者的病歷，確認(rèn)診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)需要，開(kāi)具相應(yīng)的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復(fù)印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷賠償、法律訴訟等用途。

醫(yī)院病歷保存多久？

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1.住院病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任;

2.在醫(yī)院建立檔案的門(mén)診病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年;

3.由患者保存的門(mén)診病歷，包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號(hào)票根等，這些患者一定要妥善保管。