新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書(shū)寫(xiě)或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書(shū)寫(xiě)病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄出院 記來(lái)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊市療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

怎樣可以開(kāi)具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復(fù)印病歷，讓當(dāng)時(shí)的主治醫(yī)生幫助開(kāi)疾病診斷證明書(shū)。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開(kāi)疾病診斷證明書(shū)。開(kāi)病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號(hào)，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具診斷證明并蓋章即可。

病房、門診、急診的患者會(huì)有一個(gè)“診斷證明書(shū)”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫(xiě)明休息多長(zhǎng)時(shí)間。辦理好費(fèi)用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。