新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認真地書寫。實習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

復(fù)印病歷需要提供的證件和資料:

①申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明;

②申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;

③申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料:

醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

病歷書寫應(yīng)當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。