病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。

3、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時完成。

怎樣可以開具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復(fù)印病歷，讓當(dāng)時的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門，向醫(yī)務(wù)人員說明需要開具病例證明的需求。

2.醫(yī)務(wù)人員會要求患者或患者家屬提供相關(guān)的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。

3.醫(yī)務(wù)人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)需要，開具相應(yīng)的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復(fù)印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。