病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。