病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

門診病歷：

1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。

2、初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

3、復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應重復檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。

6、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

8、門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應注明疫情報告情況。

醫(yī)師出具醫(yī)學診斷證明的原則：醫(yī)師必須親自診查患者并有醫(yī)院的相關檢驗、檢查結果后方可出具醫(yī)學診斷證明書。醫(yī)學診斷書應客觀、，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據，并與病歷中記載的病情和檢查結果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。

相信大伙兒應該都清楚吧，無論是工作當中還是學校里面，當自己身體不舒服想要請假的時候，一定都要寫病假條才可以。但是在寫病假條的時候還要同時出示自己的醫(yī)院證明材料才可以，這樣單位公司才會承認病假條的真實性。