近現(xiàn)代，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務人員實現(xiàn)。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、、護理的過程，對預后的估計，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經過，醫(yī)護人員對患者進行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護理質量和學術水平的體現(xiàn)。

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醫(yī)師出具醫(yī)學診斷證明的原則：醫(yī)師必須親自診查患者并有醫(yī)院的相關檢驗、檢查結果后方可出具醫(yī)學診斷證明書。醫(yī)學診斷書應客觀、，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。