漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實(shí)啟發(fā)了淳于意，他決定自己學(xué)醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識淵博，能預(yù)知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細(xì)心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當(dāng)時人們把這稱為“診籍”，現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。

入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無、眩暈、、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。

家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況