早在公元前6世紀(jì)，自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個(gè)村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像，這里幾乎每天都有不少病人前來(lái)頂禮膜拜，祈禱自己的病早日得到根治。為此，廟內(nèi)的祭司們便專門騰出一間房子來(lái)，為這些虔誠(chéng)的病人治病，并將每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案，作為個(gè)人病歷妥善保管起來(lái)。這就是世界上早的病歷。

病歷發(fā)展簡(jiǎn)史：

公元前6世紀(jì)，古希臘。通過(guò)病人拜神像祈禱治病，廟內(nèi)的祭司們將診治的每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案，作為個(gè)人病歷妥善保管起來(lái)。

公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：反映疾病過(guò)程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。

19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。

20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu)，他提出以問(wèn)題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。

S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；

O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等；

A（Assessment）：即臨床診斷以及對(duì)過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)；

P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

（備注：發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的巧合：與醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來(lái)的。）

入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、等）。