漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學(xué)，熱心鉆研醫(yī)術(shù)，從名師公孫光學(xué)得“妙方”、“方案”，并從公乘陽慶學(xué)得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫(yī)術(shù)日漸精深。在長期的行醫(yī)的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的（由于醫(yī)生記憶不準(zhǔn)，常常會給帶來困難）。淳于意想到了一個(gè)好辦法——在就醫(yī)中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細(xì)記錄下來；同時(shí)，把的和死亡的病例也詳細(xì)記錄。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐，淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫(yī)生爭相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫(yī)生稱之為“病歷”。

近現(xiàn)代，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、、護(hù)理的過程，對預(yù)后的估計(jì)，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。病歷作為患者整個(gè)診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。

個(gè)人史：（1）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等）。