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    無錫濱湖區(qū)代開醫(yī)學(xué)診斷證明,代開三甲醫(yī)院病歷證明

    2025-06-09 09:06:01 150次瀏覽
    價(jià) 格:面議

    近現(xiàn)代,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料,經(jīng)過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、、護(hù)理的過程,對(duì)預(yù)后的估計(jì),以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見。病歷作為患者整個(gè)診療過程的原始記錄,記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、、理化檢查,直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。因此,病歷既是病情的實(shí)際記錄,也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。

    病歷發(fā)展簡(jiǎn)史:

    公元前6世紀(jì),古希臘。通過病人拜神像祈禱治病,廟內(nèi)的祭司們將診治的每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案,作為個(gè)人病歷妥善保管起來。

    公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo):反映疾病過程、指出疾病的可能原因;著重疾病的描述。

    19世紀(jì)初,隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展,擴(kuò)展了醫(yī)生的感官,從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。

    20世紀(jì)60年代,Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu),他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。

    S(Subjective):即主觀性資料,包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等;

    O(Objective):即客觀性資料,包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等;

    A(Assessment):即臨床診斷以及對(duì)過程的分析與評(píng)價(jià);

    P(Plan):即方案,包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

    (備注:發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的巧合:與醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來的。)

    主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡(jiǎn)潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

    家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。(2)對(duì)家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況

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