1.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）條明確規(guī)定： “病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?

2.綜合整理，病歷的定義可歸納為：

①是關于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄；

②是醫(yī)療活動過程中經(jīng)過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

③并不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請單。報告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會歸入病案保存）；

④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉變?yōu)椴“福?

⑤具備法律效應。

病歷，亦叫病史、病案，是醫(yī)務人員對病人患病經(jīng)過和情況所作的文字記錄，是醫(yī)生診斷和疾病的依據(jù)，是醫(yī)學科學研究的很有價值的資料。

早在公元前6世紀，自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像，這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜，祈禱自己的病早日得到根治。為此，廟內(nèi)的祭司們便專門騰出一間房子來，為這些虔誠的病人治病，并將每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上早的病歷。

病歷發(fā)展簡史：

公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內(nèi)的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。

公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現(xiàn)兩個目標：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。

19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。

20世紀60年代，Weed改進了病歷的結構，他提出以問題為中心的病歷結構SOAP。

S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；

O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養(yǎng)結果、血藥濃度監(jiān)測值等；

A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；

P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。

（備注：發(fā)現(xiàn)一個有意思的巧合：與醫(yī)學的發(fā)展史是關聯(lián)起來的。）

主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。