入院病史的收集：詢(xún)問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢(xún)問(wèn)時(shí)既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)、眩暈、、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。

皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門(mén)大小、飽滿(mǎn)或凹陷。（2）眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱(chēng)、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。（3）耳：聽(tīng)力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無(wú)畸形 、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。