漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國(guó)早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學(xué)，熱心鉆研醫(yī)術(shù)，從名師公孫光學(xué)得“妙方”、“方案”，并從公乘陽(yáng)慶學(xué)得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫(yī)術(shù)日漸精深。在長(zhǎng)期的行醫(yī)的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的（由于醫(yī)生記憶不準(zhǔn)，常常會(huì)給帶來困難）。淳于意想到了一個(gè)好辦法——在就醫(yī)中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細(xì)記錄下來；同時(shí)，把的和死亡的病例也詳細(xì)記錄。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐，淳于意感到這樣做對(duì)于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫(yī)生爭(zhēng)相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫(yī)生稱之為“病歷”。

入院病史的收集：詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 .