入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。
摘要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現，以提示診斷的根據。
初步診斷：寫在病歷后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現病史。
患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過（搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。