病情證明書 姓名:XXX 性別:女 年齡:XX 歲 診斷:急性闌尾炎 方案:擇期闌尾切除術(shù) 經(jīng)診斷,患者XXX,女,XX歲,于XX年XX月XX日因就診于我院門診,并做進一步檢查,診斷為急性闌尾炎。目前,患者病情較為嚴(yán)重,需要進行擇期闌尾切除術(shù)。期間,患者需要在醫(yī)院住院觀察,接受相應(yīng)的和護理。以上內(nèi)容均屬實,特此證明。 醫(yī)生簽名:XXX 醫(yī)院:XXX 日期:XX年XX月XX日
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計劃中的全部記錄和總結(jié),它反應(yīng)了疾病的全過程,包括病人的發(fā)病,病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定和預(yù)防措施的依據(jù)。
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完整的住院病歷內(nèi)容包括:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。