病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷”。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。

一份完整的病例包括如下： 1、門(mén)診病歷； 2、住院志； 3、體溫單； 4、醫(yī)囑單； 5、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）； 6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料； 7、特殊檢查同意書(shū)； 8、手術(shù)同意書(shū)； 9、手術(shù)及麻醉記錄單； 10、病理資料； 11、護(hù)理記錄。

門(mén)診疾病診斷證明書(shū)出具規(guī)定： 1.門(mén)診疾病診斷證明書(shū)必須由本院醫(yī)師開(kāi)具并加蓋個(gè)人簽章，臨床醫(yī)師不得開(kāi)具非本專(zhuān)科病人的診斷，出具診斷證明書(shū)的醫(yī)師應(yīng)對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。 2.臨床醫(yī)生開(kāi)具門(mén)診疾病診斷證明書(shū)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，病休時(shí)限必須大寫(xiě)，不得涂改。 3.臨床醫(yī)師為門(mén)診病人開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)，必須有本院相應(yīng)的檢查報(bào)告，診斷明確、依據(jù)充分，并在門(mén)診病歷中做相應(yīng)的記錄。 4.門(mén)診病人的疾病診斷證明時(shí)限：普通門(mén)診病人一般不超過(guò)14天，慢性病長(zhǎng)不超1個(gè)月，住院病人住院期間不得出具病休證明，出院時(shí)可開(kāi)具病休證明。 5計(jì)劃生育證明按有關(guān)規(guī)定有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具。 6.未取得的醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師不容許出具任何證明。 7.嚴(yán)禁開(kāi)人情假條，嚴(yán)禁跨科室開(kāi)證明。 8.門(mén)診疾病診斷證明書(shū)應(yīng)在病人就診結(jié)束或出院時(shí)開(kāi)具，并提示病人立即到門(mén)診部蓋章。門(mén)診部加蓋公章時(shí)須持門(mén)診病歷及相關(guān)輔助檢查,在病休時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期不予蓋章，不補(bǔ)開(kāi)病休證明。

醫(yī)生開(kāi)具病情證明書(shū)，需要符合以下要求： - 準(zhǔn)確：證明書(shū)應(yīng)真實(shí)地反映患者的病情、病史和診斷結(jié)果，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。 - 詳細(xì)：病情證明書(shū)應(yīng)該包括患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、方案等詳細(xì)信息。 - 專(zhuān)業(yè)：病情證明書(shū)應(yīng)該由具備資質(zhì)的醫(yī)生或者醫(yī)院開(kāi)具，證明其專(zhuān)業(yè)性和合法性。 - 公正：醫(yī)生開(kāi)具病情證明書(shū)不應(yīng)受到任何人或者組織的影響，應(yīng)該公正客觀(guān)地對(duì)待患者的病情。