(一)一般項(xiàng)目

一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、家庭住址、通訊

地址、電話號(hào)碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患

者親屬或其他人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫實(shí)際年齡。

(二)主訴

主訴是患者感受主要、明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也是木次就

診主要的原因。通過(guò)主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì)，有助于判斷主要診斷

問(wèn)題。主訴要簡(jiǎn)明扼要，用一、二句話加以概括，同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，

如“畏寒、發(fā)熱、右胸痛3天”，“心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周”。避免用診斷術(shù)

語(yǔ)或病名，如“患糖尿病I年”，而應(yīng)記錄“多飲、多食、多尿、消瘦I年”。

(三)現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是健康史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。

I.起病的情況

不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩

慢，如肺結(jié)核、腫瘤等。

2.患病時(shí)間

是指起病到就診或人院的時(shí)間。根據(jù)患者的情況可用年、月、日、時(shí)、分鐘計(jì)算。

3.主要癥狀特點(diǎn)

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化

性潰瘍，為上，其性質(zhì)為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中反復(fù)發(fā)

作或緩解，秋末春初加重等特點(diǎn)。

4.病因與誘因

溝通交流時(shí)應(yīng)盡可能地了解本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如

氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等)，有助于對(duì)疾病的診治和預(yù)防。

5.病情發(fā)展與演變

指在患病過(guò)程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如，肺結(jié)核合并肺氣

腫的患者常會(huì)在活動(dòng)后氣促，突然出現(xiàn)胸痛和嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸。